<哮喘的感染因素>

  儿童哮喘的发生常与呼吸道感染(如感冒、细支气管炎、支气管炎、肺炎)有一定关系。儿童的呼吸道感染,多数是病毒引起。有时,鼻窦炎也是发病诱因。部分年龄大的儿童,哮喘发作与支原体感染有关。由于病毒种类繁多,预防其感染很困难。应用抗生素对病毒是无效的。一般认为,细菌感染对哮喘的影响较少,故不要滥用抗生素。但是,平时尽量预防感冒,对防止哮喘发作还是有一定作用的。


<猫对哮喘的影响>

  调查者说,猫能引起严重的哮喘问题,包括那些自己不养猫者。英国研究者说对一个致敏者来说,即使短期地暴露在猫过敏原中亦能诱发急性哮喘发作,英国有1/4家庭养猫,大约有1/3哮喘患者对猫过敏,40%哮喘儿童对猫过敏。1998.1.27胸科。英国研究者收集了五十个养猫家庭及75个未养猫家庭,发现在养猫家庭卧室地毯中猫过敏原水平超过260倍,装饰家具中超过314倍,褥垫中215倍,几乎在1/3未养猫家庭家具中发现含有猫过敏原的空气颗粒,调查者说,在移弃猫后好几个月中,在过敏原未明显下降时,亦能防止哮喘的发作。

<女性性生活引发的哮喘>


  女性过性生活发生哮喘的现象比较常见,其诱因也是多方面的。曾有这样一位患者,每次同房时,在丈夫未射精前即发生哮喘,如此反复多次发作。经分析,该病人的哮喘发作是在丈夫射精之前,显然与精液无关,经仔细查找.终于发现引起哮喘的过敏原因是一条同房用的垫毯,更换垫毯后哮喘不再发生。另一例发病情况类似的病人,引起哮喘的过敏原竟是丈夫的汗液,而同房前清除汗液后哮喘便不再发生。   一位女病人身体瘦小,而她的丈夫身体十分肥胖,每次阿房后妻子常发生哮喘。经检查,妻子对丈夫的精液没有过敏,也排除了室内或床上用品引起过敏反应的可能性。最后发现,由于同房时妻子瘦小的身体受到肥胖丈夫的挤压启发生胃食道返流,从而诱发哮喘,夫妻更换体位避免挤压后,哮喘发作随即停止。

  一对夫妻采用安全期避孕,性生活一般在月经来潮前后进行,但此时往往哮喘发作严重,以致长期不敢同房。这例哮喘实际上是月经性哮喘,与月经前后体内性激素变化有关,与性生活根本无关,采用黄体酮治疗后哮喘减轻。

  妻子对丈夫精液中的天然抗原成分如糖蛋白等过敏引起的哮喘屡见不鲜。另外,丈夫服用过的药物、食物或接触过的化学物质中的某些成分可进入精液里、也有可能在性生活中诱发妻子哮喘发作。国外曾报道过对阿司匹林和胡批过敏的妇女在同房前因其丈夫服用了阿司匹林和胡桃,同房时引起妻子哮喘发作。只要丈夫避免食用对妻子过敏的药物和食物,哮喘就会停止发作。对丈夫精液中天然抗原成分过敏的妇女,只要同房的丈夫使用避孕套,便能有效地控制妻子哮喘发作。

  与性生活有关的哮喘发作时,可伴有鼻塞、喷嚏、荨麻疹、外阴瘙痒、灼热、疼痛、分泌物增多等其他过敏反应的症状。一般多在同房后数分钟内发生,称即发反应。部分延迟型过敏反应病例,常在同房后数小时甚至数天后发病,给诊断造成一定的困难,需要有经验的医生进行鉴别。


<哮喘的发病机制>

  支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病。发病机理至今不明,目前公认的机理有以下三方面。
  1.Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱抗原(变应原)初次进入人体后,作用于B淋巴细胞,使之成为浆细胞而产生IgE,IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上,其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合,使IgE牢固吸附于细胞膜上,致使机体处于致敏状态。当相应抗原再次进入胞膜上与IgE结合,导致细胞膜脱颗粒,释放一系列化学介质包括组胺、慢反应物质、缓激肽、5-羟
色胺和前列腺素等,这些生物活性物质可导致毛细血管扩张、通透性增强、平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用,引起支气管哮喘。
  近年来许多研究表明,IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关,大量研究证明T细胞不但有量的改变,还可能存在功能缺陷。此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关。
  2.气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术(BAL)对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检,证明气道组织显示不同程度的炎症变化。
  3.气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高。哮喘患儿即存在气道高反应性。气道高反应包括即刻反应(Ⅰ型变态反应),及持续反应。目前认为,持续气道高反应主要与气道炎症有关。而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关。研究发现气道对组胺、乙酰胆碱的反应性与哮喘患儿的病情严重程度是平行的。这些又与神经调节紊乱,特别是植物神经功能紊乱有关。
  已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配,并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡。正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态,而哮喘病儿则不同,其副交感神经张力增高,α肾上腺素能神经活动增强,β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞,由于这些异常,哮喘患儿气道反应性的亢进,是哮喘发作的病理生理基础之一。


<支气管哮喘病会遗传吗?>

  许多研究认为,哮喘有一定的遗传倾向。诸君龙对上海的调查,在1220例患者中,589例患者的家族中有哮喘、过敏性鼻炎和(或)其他过敏性疾病,占48.2%。卫志华调查上海145例哮喘病人,并对其3992名亲族进行了调查分析,按内源性哮喘及外源性哮喘进行临床分组,结果表明 ,支气管哮喘是一种遗传性疾病。内源性哮喘的遗传方式属于常染色体隐性遗传,外源性哮喘的遗传方式属于多基因遗传,其遗传度为56%~76%。Sch wartz关于哮喘遗传的研究表明 ,哮喘病人的亲族中患有哮喘者多于对照组的亲族,因此认为哮喘是由遗传决定的。同时因为未发现过敏及非过敏性哮喘间有什么亲族发病率差异,所以认为哮喘的遗传可能与过敏无关。Turner Warwick的研究结论是内源性及外源性哮喘病人中有无哮喘家族史的比例并没有什么差异。

  上海医科大学华山医院1984年200例哮喘患儿的I级亲属共672例,其中139例(20.7%)发现有I型变态反应疾病。与200例正常儿童的I级亲属757例中仅39例即5.2%有过敏史差异显著。


<支气管哮喘的患病率如何?>

由于气候环境、生活条件、职业等因素的不同、各地哮喘的患病率是不一样的。国外几个国家的调查报告指出,儿童哮喘的患病率为0.2%~7.4%,成人哮喘的患病率为1.1%~9.9%。我国哮喘的患病率,根据局部地区调查,约为0.5%~2.0%,也有报道高达5.29%的。哮喘可以发生在任何年龄,成人男女发病率大致相仿。多数国内外资料表明,农村或较偏于原始生活的地区,哮喘的患病率明显地低于工业发达的城市。随着工业化程度的不断提高,近几年来,由于大气污染的加重和化工工业的发展等,哮喘的发病率有逐渐增加趋势。40年代,发达国家的哮喘发病率约为0.5%左右。据美国报道, 近30年来,美国哮喘的发病率增加了7倍,现为4%。我国上海、北京两个地区局部调查,前者哮喘的发病率,从1958年的0.46%提高到1979年的0.69%,后者的发病率从1959年的4.5%提高到1980年5.29%。这种趋势值得引起重视。


<月经、婚姻、孕娩对哮喘的影响 >

  临床观察中,很多妇女在月经前3~4天易有喘息加重现象,有的病人甚至每月必发。这可能与体内黄体酮、雌激素的水平失调有关,对此类患者,如月经量多者,可于经前使用丙酸睾丸酮, 每日25mg,肌肉注射,连续3天。如果经量不多者,可以使用黄体酮,每10~20mg,连用3~4天, 据观察,效果良好。

  由于哮喘是具有遗传因素的疾病,因此从理论上讲,哮喘病人择偶对象最好没有过敏性疾病,以免下一代患哮喘病的机会太大。

  有些人认为结婚、性生活会加重病情,其实这并不会加重或激发哮喘;相反地,和谐的家庭生活与精神上的支持、体贴常可使病情有所好转。在哮喘发作期则当然应该限制性生活以免加重心肺负担,加重发作程度。

  妇女怀孕时有着十分复杂的生理变化,有的变化有利于哮喘的缓解,例如由于妊娠时体内肾上腺皮质等分泌功能提高,有利于哮喘的好转。另一方面也有些因素又不利于哮喘病员,例如怀孕时期前列腺素F在血内浓度的增加,能使支气管易发生收缩,所以人们在临床研究中发现,有的孕妇哮喘加重,有的孕妇减轻,但大部分病人病情没有大的变化。目前还没有办法预先估计, 哪些人在怀孕时病情加重,哪些人则会减轻,但是如果在妊娠时哮喘加剧发作,用哪些药物比较安全呢?这是很多哮喘病人妊娠时经常提出的问题。下面简单介绍一些合理用药和注意事项:

  首先,在怀孕头三个月内,药物的应用应当特别小心,尤其是四环素与碘剂应当禁用,以免影响胎儿牙齿和甲状腺的发育,在此期间如遇哮喘发作,一般认为,应用舒喘灵气雾剂及色氨酸钠较为安全。必要时口服些喘定、氨茶碱或舒喘灵片也可以。妊娠的中、后期药物的应用也仍然应当选择,以采用局部作用为主的药如二丙酸氯地米松气雾剂和气喘气雾剂类为安全,用时可加些其他的药物。已知肾上腺皮质激素对胎儿可能会有影响,那么,在妊娠期中如遇较剧烈的发病,能否口服或注射肾上腺皮质激素呢?这是个十分矛盾的问题,经观察和研究,我们认为:由于剧烈发病和缺氧对胎儿所造成的危害,可能比肾上腺皮质激素的危害更大,因此该用激素的时候,在医师的指导下,还是应当使用。

  在临产前后的哮喘发作,应注意不用肾上腺素,因为它对子宫收缩以及胎儿的血供均会有不利的影响。


<皮质激素有何副作用?>

  口服或注射大量皮质激素且持续时间约2周以上就会产生副作用。常见的副作用有下面几种:

  (1)丘脑-垂体-肾上腺轴(简称肾上腺)受到抑制,引起自身分泌可的松数量明显减少,对皮质激素药物产生依赖性,一旦停用皮质激素就会引起哮喘复发和加剧,并引起乏力、纳差,甚至全身衰竭。

  (2)小儿生长发育受到抑制。

  (3)高血压、体内水分和钠滞留。排钾增多造成低血钾。

  (4)青光眼和白内障。

  (5)骨质疏松,甚至发生自发性骨折和无菌性骨坏死。

  (6)高血糖和促使原有遗传性糖尿病素质的显现,引起糖尿病、高血脂症。脂肪在面部和颈部堆积,人体发胖。

  (7)免疫功能受到抑制,抵抗力减弱,感染机会增加。

  (8)消化性溃疡,甚至出血穿孔。

  (9)影响伤口愈合,皮下组织萎缩出现皱纹、紫癜和瘀斑。

<精神因素对哮喘发病有何影响?>

  有位12岁的哮喘病儿,急性发作时用氨哮素超声雾化吸入后,哮喘引起的支气管过度痉挛即记得解除,病儿就感觉"泰然舒畅"。以后每次发作病儿均要来医院行该项治疗。久之,医师在治疗前的听诊发现,病儿哮喘发作的程度一次比一次轻,有时肺部哮鸣音很少,心脏等脏器检查均无异常,但病儿自诉气促难忍,焦急不安。其症状的严重程度与体检发现相关很远,极不相符,但只要行气雾治疗后,自诉症状即会"荡然无存"。有位成人哮喘病人在春暖花开哮喘容易发作,疑为和吸入某种花粉有关,医师劝导他少接触鲜花,某日去医院就诊,在他座位背后的桌上花瓶中插有一束含苞欲开的鲜花,他回头一看"如临大敌",哮喘就发,再仔细一看原来是一束"人造纸花"哮喘就平息了。还有一位哮喘病人在医院候诊室内依次排队就诊,发现坐在他邻近座位的病人哮喘发作,他也随之发作哮喘。

  综上所述,证明精神因素对哮喘发病的影响是无容置疑的。哮喘病人除了有生物学上病理生理的损害外,同时也伴有精神心理上的异常。生活中和临床上类似的例子很多。如繁当学生期终考试时,急性哮喘发作的病例就会增加。强烈的情绪可抑制演员在演出时的哮喘发作。儿童要挟家长时,为了达到某种目的会强迫哮喘发作等。但精神因素的影响大多发生在哮喘常年反复发作的病人身上。有人作过统计,单独精神因素诱发哮喘者占15%,三者同时存在者占5%。精神因素诱发哮喘的机制尚待进一步探索。有人认为是在可接受大量感觉刺激的人脑海马回部位,可能存在与基因有关的异常,同时精神忧虑或紧张的哮喘病人,生理上气道的敏感性升高,可能和迷走神经兴奋性增强有关。本文开头的病儿就是例证,并对有效的气雾治疗产生了依赖。

  除了紧张、焦虑、激怒、忧郁或过度兴奋等精神因素外,家庭和社会环境的某些不良刺激,诸如家庭不和、父母离异、经济拮据、同志或领导关系紧张、不良的饮食和生活习惯、简单粗暴的家教和不合理的医疗护理指导等,都可诱发或加重哮喘的发作。而在某种特定的环境和条件下,精神因素又可抑制哮喘的发作。

  因此,对于哮喘病人,尤其是经常反复发作的病人,要尽量避免上述各种不良因素的刺激。对于有忧虑性疾病素质及家庭中有精神病史的病人,当有明显的精神因素诱发性哮喘及家庭中有精神病史的病人,当有明显的精神因素诱发性哮喘发作时,可在医师的指导下并用多噻平(多虑平)、丙咪嗪等抗忧郁药物,这不仅能改善哮喘患者的精神情绪紊乱,而且也能有效地减轻或缓解哮喘的发作。同样也绝不能把真正的哮喘发作、呼吸困难误认为精神紧张或焦虑的结果而延误及时有效的治疗。

 

<如何判断哮喘发作的严重程度?>

  哮喘病人常可能出现急性哮喘发作,但每次发作的严重程度不尽相同,轻度哮喘发作可能迅速自行或用药后缓解,而较严重的哮喘发作,则需要及时就医和积极治疗。病人和医师都应该对每次哮喘发作的严重程度予以评估,以便采取相应的措施,为此需要建立切实可行的诊断标准。首先可以通过自觉症状的变化,作出初步估计。通常可根据症状表现将哮喘急性发作的严重程度分为轻度、中度、重度和危重4种。

  (1)轻度--自觉症状轻微,仅步行时感气促、体位自由,可以平卧,能连续交谈,仅能听到轻微的哮鸣音,呼吸略感短促,但情绪尚安静,或略有焦虑。

  (2)中度--自觉呼吸急促、困难,尤其稍有活动即很明显,喜欢取坐位,交谈时语句短促,可以听到哮鸣音,呼吸急促,有时情绪焦虑和烦燥,并有多汗现象。

  (3)重度--呼吸困难很明显,即使在休息时也感呼吸短促、增快,坐时取前倾位,只能发出片言只语,可以听到广泛哮鸣音。常有情绪焦虑和烦躁,且大汗淋漓,甚至口唇、指甲发绀。

  (4)危重--出现嗜睡,甚至意识模糊。

  除了根据咳喘加重和活动能力减退为主来分期(级)外,还须密切重视夜间哮喘发作频繁。足以影响睡眠或清晨因出现持续咳喘发生早醒,以及近期用药情况,例如用平常支气管扩张剂的剂量和次数达不到有效控制哮喘,而需要加量或频繁使用,以上几种情况都预示病情加重或可能发生较严重的发作。

  如果在哮喘急性发作时吸入支气管舒张剂,如沙丁胺醇(舒喘灵)后,最大呼气流速值恢复到本人预计值或最高值的70%--80%以上,提示本次急性发作属于轻度,达到50%-70%则表示为中度发作,而<50%则表示为重度和危重发作。如果病人每日写哮喘日记,记录自觉症状和用药情况变化,以及用峰速仪记录每日早、晚最大呼气流速变化,可帮助了解哮喘病情的严重程度和演变。

  动脉血气分析对估计严重哮喘发作有重要作用,哮喘急性发作时,往往可见动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压降低,但若一旦出现动脉血氧分压降低加剧,且二氧化碳分压增高,则表示气道阻塞加重和出现呼吸肌疲劳,病情危重。居然大多数哮喘急性发作的病人可不必作动脉血气分析检查,但若哮喘急性发作严重,则在就诊时,就应当进行该项检查,如果在呼吸室内空气时,动脉血氧分压<8千帕(60毫米汞柱),和(或)动脉血二氧化碳分压>6千帕(45毫米汞柱),氧饱和度<90%,即表示重型或危重哮喘发作,出现呼吸功能衰竭,应当不失时机进行积极抢救治疗。


 





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