首次应诊病人必须填写,以后可根据医嘱再提供。
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贾大夫诊所中西结合过敏性结肠炎(IBS)专科门诊病历:

姓名:
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患病时间:
1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
初发病年龄:
发病季节:
每日大便次数:
初发病诱因:


腹痛:
    上腹部 下腹部 左腹部
    左腹部 全腹部

曾经使用过的治疗方法:
    服药  灌肠  贴敷  针灸按摩

大便性状:
    水样便 糊状便 成型 
    秘结  粘液便 浓血便

夜间睡眠时是否有腹痛和腹泻发生:
    无   有
 

腹泻与季节是否有关:无   有
    春
          

吃何种食物诱发或加重腹泻:
   

发病时大便常规化验结果(至少二次):
   

肝功能化验结果:
   

肾功能化验结果:
   

结肠镜检查结果:
   

初次确诊过敏性结肠炎(IBS)的医院名称、科别:
   

服肠敏止泻丸(散)前免疫球蛋白Ig(E、A、G、M)
化验结果:
   

常用何种止泻和治疗药物:
   

治疗纪录与备注:


即 往 病 史
冠心病: 轻

气管炎: 咳
风湿病: 轻  重
糖尿病: 轻

高血压: I期
哮喘病: 轻  重

其它:
     

患 者 详 细 自 述 发 病 经 过 :
 

服用肠敏止泻丸(散)后
每阶段末腹泻症状改善和大便变化情况 :
 
第一阶段末
 

  第二阶段末
 

说明:请详细填写,以便分析总结。
   

 
 




 
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