首次应诊病人必须填写,以后可根据医嘱再提供。
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    也可邮寄来抄写复印的物理和化学检验报告以便确诊。

 

贾大夫诊所习惯性便秘专科门诊病历

姓名:
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患病时间:
1-2年内 2-5年 5-10年 10-20年 20年以上
初发病年龄:
发病季节:
每日大便次数:
初发病诱因:


患者是否有下述症状:
    排便前紧迫感 排便后不尽感
    排便中阻塞感
    排便中外力帮助(如手指抠挖、腹部按摩)

曾经使用过的治疗方法:
    服药  灌肠  贴敷  针灸按摩

大便性状:
    羊粪状 其它状

肠道是否有器质性病变::
    无   有
 

腹泻与季节是否有关:无   有
    春
          

吃何种食物诱发或加重便秘:
   

肛肠检查结果:
   

肝功能化验结果:
   

肾功能化验结果:
   

结肠镜检查结果:
   

初次确诊便秘的医院名称:
   

腹部B超或消化道造影结果:
   

常用何种通便和治疗药物:
   

治疗纪录与备注:


即 往 病 史
冠心病: 轻

气管炎: 咳
风湿病: 轻  重
糖尿病: 轻

高血压: I期
哮喘病: 轻  重

其它:
     

患 者 详 细 自 述 发 病 经 过 :
 

服用肠乐通胶囊后每阶段末便秘症状改善和大便变化情况:
 
第一阶段末
 

  第二阶段末
 

说明:请详细填写,以便分析总结。
   

 
 




 
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